Devenez membre de l’ASPIC !

Votre nom

Votre prénom

Date de naissance

Votre e-mail

Téléphone

Adresse

Code postal

Ville

Profession

Accompagnant

Nom

Prénom

E-mail

Téléphone

Votre message (facultatif)

Paiement par carte bancairePaiement par virementPaiement par chèque

Anti-spam : quel est le numéro de département de la Haute-Garonne ? (saisir trente-et-un en chiffre)

En cliquant sur "Envoyer", je déclare souhaiter adhérer à l'association ASPIC- Association Pour les Patients Insuffisants Cardiaques et leurs proches, domicilié à : 8 bis route de Plaisance, 31270 Frouzins. Et m'engage à régler la cotisation de 25€ pour l'année en cours.