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Miembro

Mi agenda no me permite sacar tiempo para la asociación. Sin embargo, me gustaría contribuir y mantenerme informado de las novedades de la asociación.

Terminaciones:

25€ / Año

Número:* Número, obligación

Apellido:* Apellido, obligatorio

Dirección (línea 1): La dirección (línea 1) no es válida

Dirección 2: La dirección 2 no es válida

Ciudad: La ciudad no es válida.

País: El país no es válido.

Provincia: Provincia no es válida

Código Postal: El código postal no es válido.

Teléfono:* El teléfono es obligatorio.

Fecha de nacimiento: La fecha de nacimiento no es válida.

Profesión:* Profesión obligatoria

¿Cómo conocí la Asociación?:* ¿Cómo conocí la Asociación? es obligatorio

Tipo de membresía:* El tipo de membresía es obligatorio.

Correo Electrónico:* Dirección de correspondencia no válida

Contraseña:* Contraseña no valida

Confirmación de contraste:* La confirmación de la contraseña no coincide

¿Tienes una taza?

Cupón:

No hay copa válida Cupón aplicado exitosamente

Descripción	cantidad
Miembro – Página inicial	25,00€
Total	25,00€

Elige el método de pago

pago seguro Por giro Por cheque

IBAN:
FR76 1780 7000 0245 4193 9194 121

BIC:
CCBPFRPPTLS

a nombre de: L'ASPIC

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